Dragi roditelji,

Predlažem da pitanja čitate vašem detetu i njegove odgovore upisujete u polja koja se nalaze ispod pitanja.

Ime, prezime i godina rođenja?

Email adresa:

Broj telefona:

Koji je osnovni motiv tvog javljanja i kada bi počeo/la sa novim režimom ishrane (napiši tačan datum)?

Da li koristiš neku terapiju ili suplementaciju? Ukoliko je odgovor potvrdan, navedi šta je to što piješ.

Ukoliko ideš u vrtić/školu, napiši od koliko do koliko sati traje tvoj boravak (u prvoj i u drugoj smeni) i da li nedeljno ili mesečno menjaš smene? Ukoliko si na raspustu, napiši u koliko sati otprilike ustaješ ujutru.

Šta si juče doručkovao/la, a šta sinoć večerao/la?

Koja su ti omiljena jela (slano ili slatko jelo, slatkiš ili slana grickalica)?

Od sledećih grupa namirnica: hleb i žitarice, meso i riba, mleko i mlečni proizvodi, povrće, mahunarke, voće, orašasti plodovi i drugo, napiši sve namirnice od svake grupe pojedinačno koje ne voliš da jedeš (na primer: pirinač, ćuretina, tunjevina, sir, paprika, grašak, jabuka, bademi...):

I namirnice koje mnogo voliš da jedeš:

Da li postoji neka namirnica na koju si alergičan/na?

Da li piješ u toku dana i koliko vode, ceđene ili kupovne sokove i čajeve?

Koliko si fizički aktivan/na? Koji su to vidovi aktivnosti (sport, ples ili drugi vid rekreacije)? Napiši kojim danima u nedelji i u koje vreme su treninzi (tačna satnica)?

Koja je tvoja trenutna visina i težina?

Ukoliko možeš, izmeri obime tela: grudi, struka, kukova i bokova.

Koji je tvoj cilj i željena težina?

Napomena: